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La maladie mentale et la violence

De multiples facteurs et leur interaction contribuent à un comportement violent.

Les sondages d'opinion suggèrent que beaucoup de gens pensent la maladie mentale et la main dans la main go la violence. Une enquête nationale en 2006 trouve, par exemple, que 60% des gens ont pensé que les gens souffrant de schizophrénie étaient susceptibles d'agir violemment vers quelqu'un d'autre, tandis que 32% pensaient que les gens souffrant de dépression majeure étaient susceptibles de le faire.

En fait, la recherche suggère que cette perception du public ne reflète pas la réalité. La plupart des personnes souffrant de troubles psychiatriques ne sont pas violents. Bien qu'un sous-ensemble de personnes souffrant de troubles psychiatriques commettre des agressions et des crimes violents, les résultats ont été contradictoires au sujet de combien la maladie mentale contribue à ce comportement et combien l'abus de substances et d'autres facteurs font.

Un problème récurrent dans la littérature scientifique est que les études ont utilisé différentes méthodes pour évaluer les taux de violence, tant chez les personnes atteintes de maladie mentale et dans les groupes témoins utilisés pour la comparaison. Certaines études reposent sur "l'auto-déclaration», ou le souvenir des participants eux-mêmes si elles ont agi violemment envers les autres. De telles études peuvent sous-estimer les taux de violence pour plusieurs raisons. Les participants peuvent oublier ce qu'ils ont fait dans le passé, ou peut être gêné ou ne veulent pas admettre à un comportement violent. D'autres études ont comparé les données du système de justice pénale, tels que les taux d'arrestation chez les personnes atteintes de maladie mentale et ceux qui n'ont pas. Mais ces études, impliquant, par définition un sous-ensemble de personnes, peut également déformer les taux de violence dans la communauté. Enfin, certaines études n'ont pas contrôlé pour les variables multiples au-delà de l'abus de substances qui contribuent à un comportement violent (si un individu est un malade mental ou non), telles que la pauvreté, les antécédents familiaux, l'adversité personnelle ou de stress, et ainsi de suite.

La violence risque MacArthur étude d'évaluation a été l'un des premiers à aborder les défauts de conception de la recherche plus tôt en utilisant trois sources d'information pour évaluer les taux de violence. Les enquêteurs ont interrogé les participants à plusieurs reprises, afin d'évaluer violence autodéclarée sur une base continue. Ils ont vérifié souvenirs des participants en vérifiant avec les membres de la famille, les gestionnaires de cas ou d'autres personnes familières avec les participants. Enfin, les chercheurs ont également vérifié l'arrestation et les dossiers d'hospitalisation.

L'étude a révélé que 31% des personnes qui ont à la fois un problème de toxicomanie et un trouble psychiatrique (un «double diagnostic») a commis au moins un acte de violence en un an, comparativement à 18% des personnes atteintes d'un trouble psychiatrique seul. Cela confirme d'autres recherches que la toxicomanie est un contributeur clé à un comportement violent. Mais lorsque les enquêteurs sondé plus, en comparant les taux de violence dans une région de Pittsburgh dans le but de contrôler les facteurs environnementaux ainsi que l'usage de substances, ils n'ont trouvé aucune différence significative dans les taux de violence chez les personnes atteintes de maladie mentale et d'autres personnes vivant dans la même quartier. En d'autres termes, après contrôle de l'usage de substances, les taux de violence rapportés dans l'étude peuvent refléter des facteurs communs à un quartier particulier, plutôt que les symptômes d'un trouble psychiatrique.

Plusieurs études qui ont comparé un grand nombre de personnes atteintes de troubles psychiatriques avec leurs pairs dans la population générale ont ajouté à la littérature en contrôlant soigneusement les facteurs multiples qui contribuent à la violence.

Dans deux des meilleures études conçus, les enquêteurs de l'Université d'Oxford ont analysé les données à partir d'un registre suédois des hospitalisations et des condamnations pénales. (En Suède, chaque individu dispose d'un numéro d'identification personnel unique qui a permis aux enquêteurs de déterminer combien de personnes atteintes de maladie mentale ont été reconnus coupables de crimes et de les comparer à un groupe apparié de contrôles.) Dans des études distinctes, les chercheurs ont constaté que les personnes atteintes trouble bipolaire ou la schizophrénie étaient plus susceptibles - à un degré modeste, mais statistiquement significative - pour commettre des agressions ou d'autres crimes violents par rapport aux personnes dans la population générale. Les différences dans les taux de violence réduit, cependant, lorsque les chercheurs ont comparé les patients avec un trouble bipolaire ou de schizophrénie avec leurs frères et sœurs ne sont pas touchés. Cela suggère que la vulnérabilité génétique commune ou des éléments communs de l'environnement social, tels que la pauvreté et l'exposition précoce à la violence, étaient au moins partiellement responsable de leur comportement violent. Toutefois, les taux de violence augmenté de façon spectaculaire chez ceux avec un double diagnostic (voir «Les taux de violence contre").

Pris dans leur ensemble à l'étude MacArthur, ces documents ont brossé un tableau plus complexe de la maladie mentale et la violence. Ils suggèrent que la violence par des personnes atteintes de maladie mentale - comme l'agression dans la population générale - découle de plusieurs facteurs qui se chevauchent qui interagissent de manière complexe. Il s'agit notamment des antécédents familiaux, les facteurs de stress personnels (comme un divorce ou un deuil), et les facteurs socioéconomiques (tels que la pauvreté et l'itinérance). La toxicomanie est souvent serré dans ce tissu, ce qui rend difficile de distinguer l'influence d'autres facteurs moins évidents.

Évaluer les risques de violence

Actes de violence très médiatisés par des personnes atteintes de maladie mentale touchent plus de la perception du public. Les cliniciens sont sous pression afin d'évaluer leurs patients pour le potentiel d'agir de façon violente. Bien qu'il soit possible de faire une évaluation générale du risque relatif, il est impossible de prédire un individu, un acte spécifique de la violence, étant donné que de tels actes ont tendance à se produire lorsque l'auteur est très émotionnelle. Au cours d'une session clinique, la même personne peut être gardée, moins émotionnel, et même réfléchie, permettant ainsi de masquer les signes d'intention violente. Et même lorsque le patient exprime explicitement l'intention de nuire à quelqu'un d'autre, le risque relatif pour agir sur ce plan est encore fortement influencé par les circonstances de la vie et les facteurs suivants cliniques.

Histoire de la violence. Les personnes qui ont été arrêtées ou ont agi violemment dans le passé sont plus susceptibles que les autres à devenir violent à nouveau. Une grande partie de la recherche suggère que ce facteur peut être la plus grande prédicteur de violence future. Ce que ces études ne peuvent pas révéler, cependant, est de savoir si les violences du passé était due à la maladie mentale ou une partie des autres facteurs abordés ci-dessous.

L'usage de substances. Les patients présentant un double diagnostic sont plus susceptibles que les patients atteints d'un trouble psychiatrique seule à devenir violent, si une évaluation complète comprend des questions sur l'usage de substances, en plus de poser des questions sur les symptômes d'un trouble psychiatrique.

Une théorie est que l'abus d'alcool et de drogues peut déclencher des comportements violents chez les personnes avec ou sans troubles psychiatriques, car ces substances simultanément altérer le jugement, changer l'équilibre émotionnel d'une personne, et de supprimer les inhibitions cognitives. Chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques, l'abus de substances peut exacerber les symptômes comme la paranoïa, mégalomanie, ou l'hostilité. Les patients qui abusent de drogues ou d'alcool sont aussi moins susceptibles d'adhérer à un traitement pour une maladie mentale, et qui peuvent aggraver les symptômes psychiatriques.

Une autre théorie, cependant, est que la toxicomanie peut masquer, ou entrelacée, autres facteurs de risque pour la violence. Une enquête de 1410 patients atteints de schizophrénie qui participent aux essais cliniques antipsychotiques de l'efficacité de l'intervention (CATIE) étude, par exemple, constaté que l'abus de substances et la dépendance accrue des risques d'auto-déclarée des comportements violents quadruplé. Mais lorsque les chercheurs ont ajusté d'autres facteurs, tels que les symptômes psychotiques et troubles du comportement pendant l'enfance, l'impact de l'usage de substances n'était plus significative.

Troubles de la personnalité trouble de la personnalité Borderline., Trouble de la personnalité antisociale, trouble des conduites, et d'autres troubles de la personnalité se manifestent souvent de l'agressivité ou la violence. Quand un trouble de la personnalité se produit en conjonction avec un autre trouble psychiatrique, la combinaison peut également augmenter le risque de comportement violent (comme suggéré par l'étude CATIE, ci-dessus).

Nature des symptômes. Les patients atteints de délires paranoïdes, des hallucinations de commandement, et les pensées psychotiques florides peuvent être plus susceptibles de devenir violents que les autres patients. Pour les cliniciens, il est important de comprendre la perception du patient de pensées psychotiques, parce que cela peut révéler quand un patient peut se sentir obligé de se battre.

Personnes d'âge et le sexe. Jeunes sont plus susceptibles que les adultes plus âgés à agir violemment. En outre, les hommes sont plus susceptibles que les femmes à agir violemment.

Le stress social. Les gens qui sont pauvres ou sans-abri, ou qui ont un faible statut socio-économique, sont plus susceptibles que les autres à devenir violent.

Personnels de stress, de crise, ou de la perte. Le taux de chômage, le divorce ou la séparation dans l'année écoulée augmente le risque d'un patient de la violence. Les gens qui étaient victimes de crimes violents dans la dernière année sont également plus susceptibles d'agresser quelqu'un.

L'exposition précoce. Le risque de violence augmente avec l'exposition à des combats de la famille agressifs durant l'enfance, la violence physique par un parent, ou d'avoir un parent ayant un casier judiciaire.

Prévenir la violence

La recherche suggère que le traitement adéquat de la maladie mentale et la toxicomanie peuvent contribuer à réduire les taux de violence. Par exemple, dans une étude, les chercheurs ont analysé les taux de CATIE de la violence chez les patients qui avaient déjà été assignés au hasard à un traitement antipsychotique. (Souvenirs des patients étaient propres revérifié avec les membres de la famille.) Cette étude a révélé que la plupart des patients atteints de schizophrénie qui ont pris les antipsychotiques tels que prescrits étaient moins susceptibles d'être violents que ceux qui n'ont pas. Une exception à cette tendance générale s'est produite chez les participants qui ont été diagnostiqués avec un trouble des conduites pendant l'enfance. Aucun médicament ne s'est avérée meilleure que les autres à réduire les taux de violence, mais cette étude a exclu la clozapine (Clozaril).

Ceci est important parce que les deux les enquêteurs de CATIE et d'autres chercheurs citent des preuves que la clozapine semble plus efficace que d'autres psychotiques réduire les comportements agressifs chez les patients atteints de schizophrénie et autres troubles psychotiques. Une étude a révélé, par exemple, que les patients ayant un diagnostic de schizophrénie ou un autre trouble psychotique qui ont été traités avec la clozapine a eu des taux d'arrestation sensiblement inférieurs à ceux prenant d'autres médicaments. L'étude n'a pas été conçu pour déterminer si cela était dû à la drogue elle-même ou le fait que le traitement par clozapine nécessite des suivis fréquents qui pourraient encourager les patients de continuer à prendre tel que prescrit.

En effet, comme avec un traitement psychiatrique en général, le traitement médicamenteux seul est peu probable pour réduire le risque de violence chez les personnes atteintes de maladie mentale. Les interventions devraient idéalement être à long terme et incluent un éventail d'approches psychosociales, y compris la thérapie cognitivo-comportementale, la gestion des conflits, et le traitement de la toxicomanie.

Bien sûr, ce genre de traitement idéal peut être de plus en plus difficile à réaliser dans le monde réel, les réductions indiquées dans le remboursement des services de santé mentale, séjours à l'hôpital de plus en plus courts, la planification des congés des pauvres, des soins fragmentés dans la communauté, et le manque d'options pour les patients avec un double diagnostic. Le patient schizophrénie Outcomes Research Team (PORT) des lignes directrices, par exemple, décrit le type de traitement multimodal nécessaire pour augmenter les chances de rétablissement complet. La plupart des patients atteints de schizophrénie ne reçoivent pas le genre de soins décrits dans les recommandations PORT. Les solutions à ces défis se poseront pas la part des cliniciens, mais la part des décideurs.

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